Fullmakt

Fullmaktsgivare

Namn	Skriv fullmaktgivarens namn

Adress	Skriv fullmaktgivarens adress

Postnummer Skriv fullmaktgivarens postnummer

Ort Skriv fullmaktgivarens bostadsord

Telefonnummer Skriv fullmaktgivarens telefonnummer

Personnummer Skriv fullmaktgivarens personnummer

Har du en god man eller en annan ställföreträdare?
Då ska du skriva in dennes personuppgifter på samma sätt som ovan i den här innehållsrutan!
Om du inte har en god man eller en annan ställföreträdare stryker du hela avsnittet genom att radera instruktionstexten (t ex genom att trycka en gång på mellanslag utan att skriva in något).

Fullmäktig eller den hen sätter i sitt ställe

Namn Skriv fullmäktigens namn

Adress Skriv fullmäktigens adress

Postnummer Skriv fullmäktigens postnummer

Ort Skriv fullmäktigens bostadsort

Telefonnummer Skriv fullmäktigens telefonnummer

Personnummer Skriv fullmäktigens personnummer

e-mail Skriv fullmäktigens e-postadress

Fullmakten avser:

Undertecknad fullmaktsgivare ger t o m Skriv in det datum fullmakten slutar gälla fullmäktigen härmed behörighet att ta del av alla handlingar och uppgifter som finns om Skriv in namnet på fullmaktsgivaren i hens pågående och avslutade ärenden vid myndigheter och domstolar i Sverige angåendeHär skriver du vad ärendet gäller, t ex assistansersättning. Fullmaktsgivaren ger vidare fullmäktigen behörighet att inom ovan angiven tidsram och för samma ändamål, anhängiggöra, utföra och bevaka hans talan vid myndigheter och domstolar angående rätt till Även här skriver du vad ärendet gäller och/eller skadestånd och annan ersättning samt därtill hörande frågor, att jämväl utom domstol iakttaga och bevaka hans rätt i saken, att uppbära och kvittera alla hans i saken tillkommande medel och handlingar samt, efter konsultation med och godkännande av undertecknad, att antaga eller förkasta förlikning eller accord.

Fullmaktsgivar/ens/nas underskrift

Datum	Ort	Datum	Ort

……………………	……………………